Jump to Navigation

Dilatace a volvulus žaludku (torze žaludku) u psa

Kategorie:
21.jpg

Dilatace a volvulus žaludku (GDV- z angl.gastric dilatation – volvulus), známá také pod názvem torze žaludku, je strašák chovatelů velkých plemen psů. Jedná se o extrémně závažné, život ohrožující onemocnění, vyžadující urgentní řešení. Pokud majitel zaznamená podezřelé příznaky pro GDV svědčící, musí ihned kontaktovat veterinárního lékaře, svému psovi totiž sám nepomůže. Postižený jedinec může zemřít během několika hodin po vzniku rotace žaludku. Dle statistických údajů umírá 25-33% pacientů s GDV (do skupiny jsou zahrnuti pacienti, kterým byla pomoc poskytnuta i pacienti, kteří byli majitelem nalezeni již mrtví).
Onemocnění probíhá ve 2 fázích, první je dilatace žaludku plynem a druhá je jeho přetočení (volvulus, torze). Při dilataci se žaludek plní plynem (příčiny náhlé tvorby plynu nejsou přesně objasněny) a vyvíjí značný tlak na další orgány v dutině břišní a bránici. Tlak na bránici ztěžuje pacientovi dýchání, tlak na velké cévy v dutině břišní vede k sníženému žilnímu návratu krve k srdci. Vzduchem naplněný žaludek poté snadno rotuje okolo své osy a dochází k přerušení krvení žaludeční stěny. Stěna žaludku poté nekrotizuje, odumírá a celkový stav pacienta se rychle zhoršuje.
Tvorba plynu a dilatace žaludku nemusí vést ve všech případech k jeho přetočení (torzi) a vzniku život ohrožujícího volvulu. Nicméně GDV je vždy následek předchozího hromadění plynu a dilatace.
GDV je velmi závažné onemocnění. Správné rozpoznání příznaků, prevence a v případě výskytu bezprostřední řešení snižuje riziko úhynu v případě, že se u Vašeho psa tento problém vyvíjí.

Kteří psi jsou ke vzniku GDV náchylnější?

Plemenná příslušnost:
Existuje jednoznačná závislost mezi pravděpodobností výskytu GDV a plemenem a konstitucí psa. GDV se nejčastěji vyskytuje u velkých plemen psů s hlubokým, úzkým hrudníkem. Vzácně se však může GDV vyskytovat i u malých plemen psů a byl popsán i u koček. Na University of Purdue byla provedena studie, do které byly zařazeny stovky psů, u kterých se GDV vyvinul a byla vypočítána pravděpodobnost výskytu GDV u daného plemene ve srovnání s kříženci. S použitím jejich tzv.GDV ratia má např.německá doga 41,4 x vyšší pravděpodobnost výskytu GDV než kříženec.
Plemeno
GDV ratio
Umístění na žebříčku rizika
Německá doga
41,4
1.
Bernardýn
21,8
2.
Výmarský ohař
19,3
3.
Irský setr
14,2
4.
Gordon setr
12,3
5.
Pudl královský
8,8
6.
Baset
5,9
7.
Dobrman
5,5
8.
Bobtail
4,8
9.
Německý krátkosrstý pointr
4,6
10.
Newfoundland
4,4
11.
Německý ovčák
4,2
12.
Erdelteriér
4,1
13.
Aljašský malamut
4,1
13.
Chesapeake Bay retrívr
3,7
15.
Boxer
3,7
15.
Kolie
2,8
17.
Labradorský retrívr
2,0
18.
Anglický špringršpaněl
2,0
18.
Samojed
1,6
20.
Jezevčík
1,6
20.
Zlatý retrívr
1,2
22.
Rotvajler
1,1
23.
Kříženci
1,0
24.
Pudl trpasličí
0,3
25.

Genetika:
Kromě vazby na plemennou příslušnost je evidentní i zvýšený výskyt GDV u některých linií příbuzných psů. Výskyt úzce koreluje s hloubkou a šířkou hrudníku psa. Tyto znaky definuje několik genů. Jestliže mají oba rodiče zvláště úzký a hluboký hrudník, pravděpodobnost výskytu stejného znaku u potomstva je vysoká a s tím je spojené i vyšší riziko vzniku GDV. Tento jev vysvětluje fakt, že GDV má vyšší incidenci u určitých plemen, s nejvyšší pravděpodobností právě díky konformaci hrudníku.
Stáří pacientů:
U psů nad 7 let stáří je více než dvojnásobné riziko výskytu GDV oproti skupině psů mezi 2 a 4 lety.
Pohlaví:
Samci jsou dle statistiky postiženi GDV 2x častěji než samice. Kastrace nemá vliv na riziko vzniku GDV.
Stravovací návyky:
Psi krmení 1xdenně mají dvojnásobnou pravděpodobnost výskytu GDV oproti psům krmeným 2x denně. Psi, kteří jsou zvyklí rychle jíst a psi, kteří jsou ihned po jídle aktivní mají také vyšší riziko vzniku GDV.
Temperament:
Nervózní, bázliví nebo lekaví psi mají vyšší riziko pro vznik GDV, než jedinci klidní a flegmatičtí.

Co je příčinou vzniku GDV?
Neexistuje nějaká zvláštní aktivita nebo podmínka vedoucí ke vzniku GDV. Vznik tohoto onemocnění je následkem určité kombinace událostí. Studie plynu, který je obsažen v dilatovaném žaludku vedly k závěru, že jeho složení je dosti podobné normálnímu vzduchu. Dilatace žaludku je tedy zřejmě následek polykání vzduchu. Všichni psi, ale i lidé, však vzduch polykají a ve většině případů to nezpůsobuje žádný problém, neboť polknutý vzduch se uvolňuje eruktací (říhnutím). Z určitých důvodů, jejichž podstata dosud nebyla odhalena, však psi postižení GDV nejsou schopni polknutý vzduch eruktací uvolnit. V současné době probíhají studie, jejichž cílem je tento jev objasnit.

Jaké jsou příznaky GDV?
21b.jpg21c.jpg
Výrazný a jednoznačný příznak je distenze („nafouknutí“) břicha a neproduktivní zvracení (pacient zvrací, ale nic z něj nevychází) a dávení. Další časté příznaky jsou neklid, bolest břicha a zrychlené dýchání. Výrazné slinění může být následkem bolestivosti břicha. Pokud se dilatace změní v torzi (volvulus), stav se rychle zhoršuje, jedinec upadá do šoku – má bledé sliznice, slabý puls, rychlou srdeční frekvenci a upadá do bezvědomí. Tyto příznaky může mít i pes s prostou dilatací žaludku, ale obecně daleko závažnější příznaky mají psi s plně vyvinutým GDV. Na obrázcích vlevo je pohled zhora na psa s distendovaným břichem, vpravo je typický RTG nález u pacienta s GDV.

Jak se léčí GDV?
Zásadní je včasné řešení na pracovišti vybaveném pro poskytování intenzivní péče. Po příjezdu hodnotíme stav pacienta na základě klinického vyšetření. Zavedeme nitrožilní kanyly většinou do obou hrudních končetin, odebereme vzorky krve pro analýzu a podáváme pacientovi infúzi v dávce na potlačení šokového stavu. Pacienti dostávají medikaci proti bolesti a intravenózní antibiotika.
Bezprostředně poté se snažíme odstranit vzduch z žaludku – většinou silnou jehlou přes stěnu břišní po předchozí přípravě místa vpichu. Sondáž žaludku je v této fázi většinou nemožná, ale po stabilizaci pacienta a lehké sedaci se o ni pokoušíme. Pokud je pacient stabilní, provádíme RTG vyšetření pro odlišení dilatace a torze žaludku.
Pokud se u pacienta vyvíjí tzv.diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC), což je tvorba mikrosraženin krve v cévách u těžce postižených jedinců, mohou se podávat malé dávky heparinu, léku proti srážení krve.
Pacienta napojíme na EKG monitor a sledujeme srdeční rytmus a frekvenci. Řada pacientů s GDV trpí srdečními arytmiemi, což je obvyklá příčina smrti u GDV. Psi, kteří zároveň trpí onemocněním srdce, jsou pro vznik arytmií náchylnější. Pokud je vysoké riziko vzniku arytmií nebo je v této fázi již odhalíme, podáváme intravenózně antiarytmika.
Cílem této fáze terapie je stabilizace zejména oběhového systému pacienta, uvolnění tlaku v dutině břišní a příprava na nezbytné chirurgické řešení případu. Tato fáze je však zásadní pro přežití pacienta a může trvat i několik hodin, než je pacient pro operaci připraven. Není tedy možné ihned po příjezdu pacienta uspat a pokoušet se o chirurgické řešení bez předchozí stabilizace – úmrtnost by byla v těchto případech velmi vysoká.
Jakmile je pacient stabilizován, podstupuje anestezii a chirurgické řešení. Z anestetických protokolů volíme nejšetrnější možný pro kritické pacienty- používáme inhalační anestezii isofluranem po předchozím úvodu diazepamem a propofolem. Jiný typ anestezie by byl pro kritického pacienta vysoce rizikový a mortalita extrémně vysoká.
Cílem chirurgického řešení je:
1. Zhodnotit stav žaludeční stěny a dalších břišních orgánů. Pokud je část žaludku nezvratně poškozená, je nutné ji odstranit (s úspěchem používáme metodu invaginace žaludeční stěny). Často bývá poškozená také slezina a v některých případech je nezbytné také ji odstranit.
Pokud je většina žaludeční stěny nekrotická a neobnoví se krevní průtok ani po 15-20 minutách po uvolnění tlaku, není jiná možnost než eutanázie pacienta.
2. Reponovat žaludek do správné polohy. Většinou to zabere trochu času a úsilí, ale po vypuštění plynu sondou zavedenou přes dutinu ústní je to již jednoduché.
3. Provést gastropexi (přišití žaludku ke stěně břišní) pro zabránění pozdějších recidiv. Jestliže gastropexe není provedena, u 75-80% pacientů vznikne GDV znovu.

Po chirurgickém zákroku pacienta hospitalizujeme na 24-48 hodin, nadále monitorujeme EKG záznam, podáváme infúzní terapii, antibiotika a analgetika. Z možných komplikací je na prvním místě nutno zmínit výše uvedené srdeční arytmie, dále pak infekci, DIC, žaludeční ulceraci, poškození pankreatu a jater.

Jsou možná preventivní opatření proti vzniku GDV?
I přes důsledné dodržení všech níže uvedených opatření může vzniknout u psa GDV. Vzhledem ke genetickému vlivu při vzniku GDV je vhodné se při výběru štěněte rizikového plemene dotazovat na výskyt tohoto problému u příbuzných jedinců. Kromě toho je vhodné dodržet následující opatření:
Majitel psa predisponovaného plemene by měl být seznámen s časnými příznaky tohoto onemocnění a kontaktovat veterináře ihned při vzniku podezření.
Majitel psa predisponovaného plemene by měl mít možnost vyhledat pohotovostní ošetření na vhodném pracovišti v nejbližším okolí.
Pes velkého a obřího plemene by měl být krmen 2-3x denně v menších dávkách, ne pouze 1xdenně.
Voda by měla být k dispozici psovi po celý den, bezprostředně po nakrmení by však měl mít omezený příjem tekutiny.
Intenzivní zátěž, vzrušení a stres by se měly omezit 1 hodinu před a 2 hodiny po nakrmení.
Změna krmení by měla probíhat postupně během 3-5 dní, nedělat náhlé změny.
Predisponovaní jedinci by měli být krmeni individuálně, v klidném prostředí.
Některé studie tvrdí, že predisponovaní psi by neměli být krmeni s vyvýšených míst, jiné studie tuto hypotézu vyvracejí. Nicméně se doporučuje rizikové jedince krmit z úrovně podlahy.
Výsledky některých studií poukazují na určité souvislosti mezi např.velikostí granulí, obsahem tuku, vlhkostí krmiva, obsahem kyseliny citronové v krmivu a jinými faktory a vznikem GDV. Žádný seriózní a přesvědčivý výsledek z těchto studií však nelze vyvodit.
Psi, kteří přežili epizodu GDV mají zvýšené riziko pro vznik dalších torzí. Proto je nezbytné provést při chirurgickém řešení první epizody gastropexi. Preventivní gastropexi lze provést také při jiné laparotomické proceduře (např.kastraci feny) nebo samostatně u vysoce rizikových psů. Běžně se však tento zákrok samostatně v této indikaci neprovádí.

Závěr:
GDV je život ohrožující onemocnění postihující psy velkých plemen s hlubokým hrudníkem nejčastěji starší 2 let. Majitelé predisponovaných jedinců by měli mít znalost o příznacích této nemoci, protože časná a rychlá léčba významně zvyšuje úspěšnost řešení. Dodržováním výše zmíněných preventivních opatření lze dále redukovat pravděpodobnost vzniku tohoto život ohrožujícího stavu.